Modello 1 Domanda di partecipazione

alla CUC Tavagnacco
c/o Comune di Tavagnacco
Piazza Indipendenza , 1 – 
33010 Feletto Umberto di Tavagnacco (UD)

oggetto	PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021. (CIG 730920746D).	

Il sottoscritto/a________________________________ nato/a a ____________________________ il ______________
in qualità di (carica sociale )_______________________________________________________________________
 della società ____________________________________________________________________________________
sede legale ________________________________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|– P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Da compilarsi solo in caso di concorrenti plurisoggettivi e aggiungere tante sezioni quanti sono gli operatori economici partecipanti	

Il sottoscritto/a___________________________________________________________________________
 nato/a a _____________________________________________________________ il _________________________
in qualità di (carica sociale )_______________________________________________________________________
 dell’operatore economico __________________________________________________________________________
sede legale ________________________________________________________________________
domicilio fiscale
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 	

CHIEDE/CHIEDONO
di partecipare alla gara di cui all’oggetto in qualità di:
•	Impresa individuale (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a e ss.mm.ii.);
•	Società, specificare tipo _______________________________(d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a) e ss.mm.ii.;
•	Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) e ss.mm.ii.;
•	Consorzio tra imprese artigiane (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) e ss.mm.ii.;
•	Consorzio stabile (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c) e ss.mm.ii.;
•	Raggruppamento temporaneo di concorrenti (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d e ss.mm.ii.) di tipo orizzontale 
□ costituito
□ non costituito;
•	Consorzio ordinario (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e) e ss.mm.ii.
□ costituito 
□ non costituito;
•	Aggregazione di imprese di rete (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. f) e ss.mm.ii.;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; 
□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; 
•	GEIE (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. g) e ss.mm.ii.;
a tal fine 
DICHIARA/DICHIARANO

Parte I
Dichiarazione per qualsiasi forma di  concorrenti	
1.	remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha/hanno preso atto e tenuto conto:		
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove dev’essere svolto il servizio	[ ] Sì [ ] No	
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta	[ ] Sì [ ] No	
2.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara	[ ] Sì [ ] No	
3.	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dal Comune di Tavagnacco con deliberazione di Giunta comunale n. 175 del 18.12.2013 e successivamente integrato con deliberazione giuntale n. 9 del 30.01.2015, disponibile accedendo al link http://www.comune.tavagnacco.ud.it/comune/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/codici-di-comportamento e s’impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;	[ ] Sì [ ] No	
Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”		
4.	di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14.12.2010 del Ministero dell’economia e delle finanze	[ ] Sì [ ] No
	
In caso negativo il concorrente conferma di  aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e  allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;	
[ ] Sì [ ] No
	
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia 
5.	di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;	[ ] Sì [ ] No	
6.	di aver preso visione dei luoghi	[  ] Sì [ ] No	
7.	che le comunicazioni di cui  all’art. 76, comma 5 del Codice devono essere trasmesse al seguente indirizzo PEC  oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, al seguente indirizzo di posta elettronica 	[                  ]	
8.	di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice	[  ] Sì [ ] No 
	
In caso negativo specificare
-le parti da segretare	[             ] 	
-le comprovate motivazioni per cui tali parti sono coperte da segreto tecnico/commerciale.	[             ]	
9.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d.lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della procedura di gara della CUC Tavagnacco nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’art. 7 del medesimo decreto legislativo	[  ] Sì [ ] No 

Parte II
Dichiarazioni per RTI, Consorzi ordinari e GEIE	
10.	che il ruolo di ciascuna impresa  nel raggruppamento temporaneo/ Consorzi ordinari / aggregazioni GEIE è il seguente:
IMPRESA	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	
RUOLO	

	

	

	

11.	che la parte (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile) che sarà eseguito da ciascun operatore economico riunito o consorziato  è il seguente:
IMPRESA	
Parte o percentuale del servizio 	

	

	

	

Per RTI, Consorzi ordinari ed GEIE non ancora costituiti
12.	l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è il seguente:
OPERATORE ECONOMICO	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	

	

	

 	
13.	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 comma 8 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;	[ ] Sì [ ] No 

Parte III
Dichiarazioni per consorzi di cooperative ed imprese artigiane e per consorzi stabili

14.	che il consorzio concorre per il seguente consorziato:

CONSORZIATO	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	

	

	

N.B. qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio	

Parte IV
Dichiarazioni per aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete

se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica
1.	che la rete concorre per la/le seguente/i impresa/e:

IMPRESA	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	

	

	

2.	che la parte (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile) che sarà eseguito da ciascun operatore economico aggregato in rete è il seguente:

operatore economico aggregato in rete	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	
Parte del servizio (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile)	

	

	

	

	

	

se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica
1.	che la parte (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile) che sarà eseguito da ciascun operatore economico aggregato in rete è il seguente:

operatore economico aggregato in rete	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	
Parte del servizio (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile)	

	

	

	

	

	

se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituendo:

1.	che in caso di aggiudicazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo al seguente concorrente: 

IMPRESA	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	

	

	

	

	
2.	di impegnarsi  in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;
	[ ] Sì [ ] No 
	
3.	Che i singoli operatori economici aggregati in rete eseguiranno le seguenti le parti del servizio (ovvero la percentuale in caso di servizio indivisibile):

operatore economico aggregato in rete	
SEDE LEGALE	
PARTITA IVA	
Parte del servizio (o percentuale di servizio nel caso di servizio indivisibile)	

	

	

	

	

	

Parte V
 Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da I a IV sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii..
Ferme restando le disposizioni degli artt. 40, 43, 46 e 47 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii., il sottoscritto/i sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure
b) a decorrere al più tardi dal 18.04.2018 (), l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/I sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente il Comune di Tavagnacco ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui sopra del presente documento di gara, ai fini della PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021 (CIG 730920746D) 

___________________________, lì _____________
(luogo, data)						Firma  ______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data) 						Firma ______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data) 						Firma______________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B 
1. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.
2 In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

MODELLO 2

Modello di formulario peril documento di gara unico europeo (DGUE)

Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore

Per le procedure di appalto per le quali è stato pubblicato un avviso di indizione di gara nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente, a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE elettronico (). Riferimento della pubblicazione del pertinente avviso o bando ()  nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea:

GU UE S numero [], data [], pag. [], 
Numero dell'avviso nella GU S: [ ][ ][ ][ ]/S [ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Se non è pubblicato un avviso di indizione di gara nella GU UE, l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore deve compilare le informazioni in modo da permettere l'individuazione univoca della procedura di appalto:
Se non sussiste obbligo di pubblicazione di un avviso nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea, fornire altre informazioni in modo da permettere l'individuazione univoca della procedura di appalto (ad esempio il rimando ad una pubblicazione a livello nazionale): [….]

Informazioni sulla procedura di appalto
Le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente a condizione che per generare e compilare il DGUE sia utilizzato il servizio DGUE in formato elettronico. In caso contrario tali informazioni devono essere inserite dall'operatore economico.
Identità del committente ()	Risposta:	
Nome: 
Codice fiscale 	COMUNE DI TAVAGNACCO 
00461990301 	
Di quale appalto si tratta?	Risposta:	
Titolo o breve descrizione dell'appalto ():	PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021	
Numero di riferimento attribuito al fascicolo dall'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore (ove esistente) ():	[   ]	
CIG 
CUP (ove previsto)
Codice progetto (ove l’appalto sia finanziato o cofinanziato con fondi europei)		730920746D
[  ] 
[  ] 	
Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall'operatore economico
Parte II: Informazioni sull'operatore economico
A: Informazioni sull'operatore economico
Dati identificativi	Risposta:	
Nome:	[   ]	
Partita IVA, se applicabile:
Se non è applicabile un numero di partita IVA indicare un altro numero di identificazione nazionale, se richiesto e applicabile	[   ]
[   ]	
Indirizzo postale: 	[……………]	
Persone di contatto ():
Telefono:
PEC o e-mail:
(indirizzo Internet o sito web) (ove esistente):	[……………]
[……………]
[……………]
[……………]	
Informazioni generali:	Risposta:	
L'operatore economico è una microimpresa, oppure un'impresa piccola o media ()?	[ ] Sì [ ] No	
Solo se l'appalto è riservato (): l'operatore economico è un laboratorio protetto, un' "impresa sociale" () o provvede all'esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti (articolo 112 del Codice)?

In caso affermativo,

qual è la percentuale corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati?
Se richiesto, specificare a quale o quali categorie di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati:	[ ] Sì [ ] No

[……………]

[…………....]
	
Se pertinente: l'operatore economico è iscritto in un elenco ufficiale di  imprenditori, fornitori, o prestatori di servizi o possiede una certificazione rilasciata da organismi accreditati, ai sensi dell’articolo 90 del Codice ?
In caso affermativo:

Rispondere compilando le altre parti di questa sezione, la sezione B e, ove pertinente, la sezione C della presente parte, la parte III, la  parte V se applicabile, e in ogni caso compilare e firmare la parte VI.

a)	Indicare la denominazione dell'elenco o del certificato e, se pertinente, il pertinente numero di iscrizione o della certificazione 

b)    Se il certificato di iscrizione o la certificazione è disponibile elettronicamente, indicare:

c)    Indicare i riferimenti in base ai quali è stata ottenuta l'iscrizione o la certificazione e, se pertinente, la classificazione ricevuta nell'elenco ufficiale ():
d)    L'iscrizione o la certificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?
In caso di risposta negativa alla lettera d):
Inserire inoltre tutte le informazioni mancanti nella parte IV, sezione A, B, C, o D secondo il caso 
SOLO se richiesto dal pertinente avviso o bando o dai documenti di gara:
e)  L'operatore economico potrà fornire un certificato per quanto riguarda il pagamento dei contributi previdenziali e delle imposte, o fornire informazioni che permettano all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore di ottenere direttamente tale documento accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro?

       Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

[ ] Sì [ ] No [ ] Non applicabile

a)	[………….…]

b)    (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione,  riferimento preciso della documentazione):
        [………..…][…………][……….…][……….…]

c) […………..…]

d) [ ] Sì [ ] No

e) [ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione) 
[………..…][…………][……….…][……….…]	
Se pertinente: l'operatore economico, in caso di contratti di lavori pubblici di importo superiore a 150.000 euro, è in possesso di attestazione rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA), ai sensi dell’articolo 84 del Codice (settori ordinari)?
ovvero,
è in possesso di attestazione rilasciata  nell’ambito dei Sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del Codice, previsti per i settori speciali
In caso affermativo:

a)	Indicare gli estremi dell’attestazione (denominazione dell’Organismo di attestazione ovvero Sistema di qualificazione, numero e data dell’attestazione) 

b)    Se l’attestazione di qualificazione è disponibile elettronicamente, indicare:

c)    Indicare, se pertinente, le categorie di qualificazione alla quale si riferisce l’attestazione:

d)    L'attestazione di qualificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?	
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

a)	[………….…]

b)    (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione,  riferimento preciso della documentazione):
        [………..…][…………][……….…][……….…]

c)     […………..…]

d) [ ] Sì [ ] No	
Si evidenzia che gli operatori economici, iscritti in elenchi di cui all’articolo 90 del Codice o in possesso  di attestazione di qualificazione SOA (per lavori di importo superiore a 150.000 euro) di cui all’articolo 84 o in possesso di attestazione rilasciata da Sistemi di qualificazione di cui all’articolo 134 del Codice, non compilano le Sezioni B e C della Parte IV.	
Forma della partecipazione:	Risposta:	
L'operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri ()?	[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto.	
In caso affermativo:
a)	Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento, ovvero consorzio, GEIE, rete di impresa di cui all’ art. 45, comma 2, lett. d), e), f) e g) e all’art. 46, comma 1, lett. a), b), c), d) ed e) del Codice  (capofila, responsabile di compiti specifici,ecc.):

b)    Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:

c)   Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:

d)  Se pertinente, indicare la denominazione degli operatori economici facenti parte di un consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), o di una società di professionisti di cui all’articolo 46, comma 1, lett. f) che eseguono le prestazioni oggetto del contratto.	

a): […………..…]

b): […………..…]

c): […………..…]

d): […….……….]	
Lotti	Risposta:	
Se pertinente, indicare il lotto o i lotti per i quali l'operatore economico intende presentare un'offerta:	[   ]	

B: Informazioni sui rappresentanti dell'operatore economico
Se pertinente, indicare nome e indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti, ivi compresi procuratori e institori, dell'operatore economico ai fini della procedura di appalto in oggetto; se intervengono più legali rappresentanti ripetere tante volte quanto necessario.
Eventuali rappresentanti:	Risposta:	
Nome completo; 
se richiesto, indicare altresì data e luogo di nascita: 	[…………….];
[…………….]	
Posizione/Titolo ad agire:	[………….…]	
Indirizzo postale:	[………….…]	
Telefono:	[………….…]	
E-mail:	[…………….]	
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo, firma congiunta):	[………….…]	
C: Informazioni sull'affidamento SULLE Capacità di altri soggetti (Articolo 89 del Codice - Avvalimento)
Affidamento:	Risposta:	
L'operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?
In caso affermativo: 
Indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi:
Indicare i requisiti oggetto di avvalimento:	[ ]Sì [ ]No

[………….…]
[………….…]	
In caso affermativo, indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi, i requisiti oggetto di avvalimento e presentare per ciascuna impresa ausiliaria un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI.
Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore economico, in particolare quelli responsabili del controllo della qualità e, per gli appalti pubblici di lavori, quelli di cui l’operatore economico disporrà per l’esecuzione dell’opera.

D: Informazioni concernenti i subappaltatori sulle cui capacità l'operatore economico non fa  affidamento (Articolo 105 del Codice - Subappalto)
(Tale sezione è da compilare solo se le informazioni sono esplicitamente richieste dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore).
Subappaltatore:	Risposta:	
L'operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi? 
In caso affermativo:
Elencare le prestazioni o lavorazioni che si intende subappaltare e la relativa quota (espressa in percentuale) sull’importo contrattuale:  
Nel caso ricorrano le condizioni di cui all’articolo 105, comma 6, del Codice, indicare la denominazione dei subappaltatori proposti:	[ ]Sì [ ]No

 [……………….]    [……………….]

[……………….]	
Se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione, ognuno dei subappaltatori o categorie di subappaltatori) interessati dovrà compilare un proprio D.G.U.E. fornendo le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI. 

Parte III: Motivi di esclusione (Articolo 80 del Codice)
A: Motivi legati a condanne penali
L'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione (Articolo 80, comma 1, del Codice):
1.	Partecipazione a un’organizzazione criminale ()
2.	Corruzione()
3.	Frode();
4.	Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche ();
5.	Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento al terrorismo ();
6.	Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani()
CODICE
7.	Ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (lettera g) articolo 80, comma 1, del Codice); 
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva (articolo 80, comma 1, del Codice):	Risposta:	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’art. 80 comma 10? 	[ ] Sì [ ] No

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
In caso affermativo, indicare ():

a)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o  della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’articolo 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,

b) dati identificativi delle persone condannate [ ];

c) se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare: 	

a) Data:[  ], durata [   ], lettera comma 1, articolo 80 [  ], motivi:[       ] 

b) [……]

c) durata del periodo d'esclusione [..…], lettera comma 1, articolo 80 [  ], 	
In caso di sentenze di condanna, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-Cleaning”, cfr. articolo 80, comma 7)?	
[ ] Sì [ ] No	
In caso affermativo, indicare:
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?
2)	Se la sentenza definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:
-	hanno risarcito interamente il danno?
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?

4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

5) se le sentenze di condanne  sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:	
 [ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  

[……..…]	

B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
Pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali (Articolo 80, comma 4, del Codice):	Risposta:	
L'operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento?	[ ] Sì [ ] No	

In caso negativo, indicare:

a)   Paese o Stato membro interessato

b)   Di quale importo si tratta

c)   Come è stata stabilita tale inottemperanza:

1)   Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
•	Tale decisione è definitiva e vincolante?
•	Indicare la data della sentenza di condanna o della decisione.
•	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d'esclusione:
2)    In altro modo? Specificare:
d)   L'operatore economico ha ottemperato od ottempererà ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte, le tasse o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, avendo effettuato il pagamento o formalizzato l’impegno prima della scadenza del termine per la presentazione della domanda (articolo 80 comma 4, ultimo periodo, del Codice)?	Imposte/tasse	Contributi previdenziali	
	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……] 	
a) [………..…]

b) [……..……]

c1) [ ] Sì [ ] No
-     [ ] Sì [ ] No
- [………………]
- [………………]

c2) [………….…]

d) [ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate: [……]	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:	 (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione)(): 
[……………][……………][…………..…]	
C: motivi legati a insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali ()
Si noti che ai fini del presente appalto alcuni dei motivi di esclusione elencati di seguito potrebbero essere stati oggetto di una definizione più precisa nel diritto nazionale, nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. Il diritto nazionale può ad esempio prevedere che nel concetto di "grave illecito professionale" rientrino forme diverse di condotta. 
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali	Risposta:	
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di diritto ambientale, sociale e del lavoro, () di cui all’articolo 80, comma 5, lett. a), del Codice ?

In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina 
o “Self-Cleaning, cfr. articolo 80, comma 7)?

In caso affermativo, indicare:

1) L’operatore economico
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

	[ ] Sì [ ] No	

 [ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni oppure è sottoposto a un procedimento per l’accertamento di una delle seguenti situazioni di cui all’articolo 80, comma 5, lett. b), del Codice:

a) fallimento

In caso affermativo: 
-	il curatore del fallimento è stato autorizzato all’esercizio provvisorio ed è stato autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici (articolo 110, comma 3, lette. a) del Codice) ?

-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

b) liquidazione coatta

c) concordato preventivo
   
 d) è ammesso a concordato con continuità aziendale 

In caso di risposta affermativa alla lettera d):
-	è stato autorizzato dal giudice delegato ai sensi dell’ articolo 110, comma 3, lett. a) del Codice?  

-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, all’avvalimento di altro operatore economico?

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti 
[………..…]  [………..…]

[ ] Sì [ ] No 
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria 
[………..…]

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No 

[ ] Sì [ ] No 

[ ] Sì [ ] No 
In caso affermativo indicare l’Impresa ausiliaria 
[………..…] 	
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali() di cui all’art. 80 comma 5 lett. c) del Codice? 

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:	[ ] Sì [ ] No

[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? 

In caso affermativo, indicare:
1) L’operatore economico:
-	ha risarcito interamente il danno?
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?

2)	l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati ?

	[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi() legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto (articolo 80, comma 5, lett. d) del Codice)?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle modalità con cui è stato risolto il conflitto di interessi:	[ ] Sì [ ] No

[………….]	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d'aggiudicazione (articolo 80, comma 5, lett. e) del Codice?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della concorrenza:	[ ] Sì [ ] No

 […………………]	
L'operatore economico può confermare di:
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l'assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione,

b)    non avere occultato tali informazioni?	
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No	
D: Altri motivi di esclusione eventualmente previsti dalla legislazione nazionale dello Stato membro dell'amministrazione aggiudicatrice o dell'ente aggiudicatore
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo  80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l), m) del Codice e art. 53 comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001	Risposta:	
Sussistono  a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice)?	[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…] ()	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni ?
1.	è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Articolo 80, comma 5, lettera f); 

2.	è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (Articolo 80, comma 5, lettera g); 

3.	ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (Articolo 80, comma 5, lettera h)? 

In caso affermativo  :
- indicare la data dell’accertamento definitivo e l’autorità o organismo di emanazione:

- la violazione è stata rimossa ?

4.	è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68
(Articolo 80, comma 5, lettera i); 

5.	è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203?

In caso affermativo:

- ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria?

- ricorrono i casi previsti all’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689 (articolo 80, comma 5, lettera l) ? 

6.	si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m)?	
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No

[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

[ ] Sì [ ] No    [ ] Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]
Nel caso in cui l’operatore non è tenuto alla disciplina legge 68/1999 indicare le motivazioni:
(numero dipendenti e/o altro ) [………..…][……….…][……….…]
[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]
[ ] Sì [ ] No	
7.	L’operatore economico  si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico ? 	
[ ] Sì [ ] No

Parte IV: Criteri di selezione

In merito ai criteri di selezione (sezione  o sezioni da A a D della presente parte) l'operatore economico dichiara che:

: Indicazione globale per tutti i criteri di selezione

L'operatore economico deve compilare questo campo solo se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha indicato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati che l'operatore economico può limitarsi a compilare la sezione  della parte IV senza compilare nessun'altra sezione della parte IV:
Rispetto di tutti i criteri di selezione richiesti	Risposta	
Soddisfa i criteri di selezione richiesti:	[ ] Sì [ ] No	

A: Idoneità (Articolo 83, comma 1, lettera a), del Codice) 
Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. 
Idoneità	Risposta	
1)	Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato membro di stabilimento ()

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[………….…]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][……..…][…………]	
2)	Per gli appalti di servizi:

È richiesta una particolare autorizzazione o appartenenza a una particolare organizzazione (elenchi, albi, ecc.) per poter prestare il servizio di cui trattasi nel paese di stabilimento dell'operatore economico? 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] Sì [ ] No

In caso affermativo, specificare quale documentazione e se l'operatore economico ne dispone: [ …] [ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][……….…][…………]	

B: Capacità economica e finanziaria (Articolo 83, comma 1, lettera b), del Codice)
Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
Capacità economica e finanziaria	Risposta:	
1a)  Il fatturato annuo ("generale") dell'operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o,

1b)  Il fatturato annuo medio dell'operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta
esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta
esercizio:  [……] fatturato: [……] […] valuta

(numero di esercizi, fatturato medio):  
[……], [……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…….…][……..…][……..…]	
2a)  Il fatturato annuo ("specifico") dell'operatore economico nel settore di attività oggetto dell'appalto e specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara per il numero di esercizi richiesto è il seguente:
e/o,
2b) Il fatturato annuo medio dell'operatore economico nel settore e per il numero di esercizi specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta
esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta
esercizio: [……] fatturato: [……] […]valuta

(numero di esercizi, fatturato medio): 
[……], [……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[……….…][…………][…………]	
3) Se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell'operatore economico:	[……]	
4)	Per quanto riguarda gli indici finanziari () specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ai sensi dell’art. 83 comma 4, lett. b), del Codice, l'operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	(indicazione dell'indice richiesto, come rapporto tra x e y (), e valore)
[……], [……] ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[………..…][…………][……….…]	
5)	L'importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente (articolo 83, comma 4, lettera c) del Codice):
Se tali informazioni sono disponibili elettronicamente, indicare:	[……] […] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 [……….…][…………][………..…]	
6)	Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………..][……….…][………..…]	

C: Capacità tecniche e professionali (Articolo 83, comma 1, lettera c), del Codice)

Tale Sezione è da compilare solo se le informazioni sono state richieste espressamente dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
Capacità tecniche e professionali	Risposta:	
1a) Unicamente per gli appalti pubblici di lavori, durante il periodo di riferimento() l'operatore economico ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato: 

Se la documentazione pertinente sull'esecuzione e sul risultato soddisfacenti dei lavori più importanti è disponibile per via elettronica, indicare:	Numero di anni (periodo specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara): […]
Lavori:  [……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………][………..…][……….…]	
1b)    Unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi:

           Durante il periodo di riferimento l'operatore economico ha consegnato le seguenti forniture principali del tipo specificato o prestato i seguenti servizi principali del tipo specificato: Indicare nell'elenco gli importi, le date e i destinatari, pubblici o privati():	Numero di anni (periodo specificato nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara): 
[……………..]
Descrizione	
importi	
date	
destinatari	

	

	
2)    Può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici (), citando in particolare quelli responsabili del controllo della qualità:
Nel caso di appalti pubblici di lavori l'operatore economico potrà disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per l'esecuzione dei lavori:	[……..……]

[……….…]	
3)   Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati di seguito: 	[……….…]	
4)  Potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l'esecuzione dell'appalto:	[……….…]	
5)       Per la fornitura di prodotti o la prestazione di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:

L'operatore economico consentirà l'esecuzione di verifiche() delle sue capacità di produzione o strutture tecniche e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità?	

[ ] Sì [ ] No

6)       Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in possesso:
a)       lo stesso prestatore di servizi o imprenditore,
e/o (in funzione dei requisiti richiesti nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara)

b)       i componenti della struttura tecnica-operativa/ gruppi di lavoro:	

a) [………..…]

b) [………..…]	
7)       L'operatore economico potrà applicare durante l'esecuzione dell'appalto le seguenti misure di gestione ambientale:	[…………..…]	
8)       L'organico medio annuo dell'operatore economico e il numero dei dirigenti negli ultimi tre anni sono i seguenti:	Anno, organico medio annuo:
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
Anno, numero di dirigenti
[…………],[……..…],
[…………],[……..…],
[…………],[……..…]	
9)       Per l'esecuzione dell'appalto l'operatore economico disporrà dell'attrezzatura, del materiale e dell'equipaggiamento tecnico seguenti:	[…………]	
10)     L'operatore economico intende eventualmente subappaltare() la seguente quota (espressa in percentuale) dell'appalto:	[…………]	
11)     Per gli appalti pubblici di forniture:

L'operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti;

se applicabile, l'operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste certificazioni di autenticità.

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

[ ] Sì [ ] No

[ ] Sì [ ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[……….…][……….…][…………]	
12)     Per gli appalti pubblici di forniture:

L'operatore economico può fornire i richiesti certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara?

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	
[ ] Sì [ ] No

[…………….…]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[………..…][………….…][………….…]
	
13)  Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti tecnici e professionali specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………..][……….…][………..…]	

D: SISTEMI di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale (Articolo 87 del Codice)
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i programmi di garanzia della qualità e/o le norme di gestione ambientale sono stati richiesti dall'amministrazione aggiudicatrice o dall'ente aggiudicatore nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l'accessibilità per le persone con disabilità?
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi al programma di garanzia della qualità si dispone:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] Sì [ ] No

[………..…] […….……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…………][…………]	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale?
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi ai sistemi o norme di gestione ambientale si dispone:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[ ] Sì [ ] No

[………..…] […………]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………][……..…][……..…]	

Parte V: Riduzione del numero di candidati qualificati (Articolo 91 del Codice)
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha specificato i criteri e le regole obiettivi e non discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati che saranno invitati a presentare un'offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono essere accompagnate da condizioni relative ai (tipi di) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.
Solo per le procedure ristrette, le procedure competitive con negoziazione, le procedure di dialogo competitivo e i partenariati per l'innovazione:
L'operatore economico dichiara:
Riduzione del numero	Risposta:	
Di soddisfare i criteri e le regole obiettivi e non discriminatori da applicare per limitare il numero di candidati, come di seguito indicato :
Se sono richiesti determinati certificati o altre forme di prove documentali, indicare per ciascun documento se l'operatore economico dispone dei documenti richiesti:
Se alcuni di tali certificati o altre forme di prove documentali sono disponibili elettronicamente (), indicare per ciascun documento:	[…………….]

[ ] Sì [ ] No ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[………..…][……………][……………]()	

Parte VI: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 445/2000.
Ferme restando le disposizioni degli articoli  40, 43 e 46 del DPR 445/2000, il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure
b) a decorrere al più tardi dal 18 aprile 2018 (), l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/I sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente [nome dell'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla parte I, sezione A] ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui sopra del presente documento di gara unico europeo, ai fini della PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021.  (CIG 730920746D).

Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme: [……………….……]

Modello 3 dichiarazioni integrative
alla CUC Tavagnacco
c/o Comune di Tavagnacco
Piazza Indipendenza , 1 – 
33010 Feletto Umberto di Tavagnacco (UD)

oggetto	PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021. (CIG 730920746D).	

Il sottoscritto/a________________________________ nato/a a ____________________________ il ______________
in qualità di (carica sociale )_______________________________________________________________________
 della società ____________________________________________________________________________________
sede legale ________________________________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|– P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
DICHIARA/
Che l’operatore economico che rappresenta:

parte I
motivi di esclusione di cui all’articolo 80,comma 5 lettera f-bis) ed f-ter)	
1)	ha presentato, nella procedura in corso e negli affidamenti di subappalti, documentazione o dichiarazioni non veritiere (art.80, comma 5 lett. f-bis del d.lgs. n. 50/2016) 	[ ] Sì [ ] No	

In caso affermativo, indicare:		
L’operatore economico		
-	ha risarcito interamente il danno?	[ ] Sì [ ] No	
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?	[ ] Sì [ ] No	
-	ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati	
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
2)	è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'A.N.A.C. per aver presentato l’operatore false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art.80, comma 5 lett. f-ter del D.Lgs. n.50/2016).	[ ] Sì [ ] No	

In caso affermativo, indicare:		
L’operatore economico		
-	ha risarcito interamente il danno?	[ ] Sì [ ] No	
-	si  è impegnato formalmente a risarcire il danno?	[ ] Sì [ ] No	
-	ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati	
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	

parte II
Dati identificativi dei soggetti di cui all’articolo 80,c0mma 3, del dlgs 50/2016	

3)	ha effettuato nell’ultimo anno cessioni o affitto d’azienda o di ramo di azienda o incorporazioni o fusione societaria 	[ ] Sì [ ] No	

In caso affermativo, indicare:		

-	tipo di operazione	[…… ] 	
-	data di efficacia dell’operazione?	[ ………………] 	
-	quale società è stata coinvolta nell’operazione (indicare denominazione sede legale partita iva	[……..…][…….…][……..…][……..…]  	

4)	i soggetti di cui all’articolo 80,comma 3, del d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
	
Nome completo ( o denominazione se trattasi di società)	Luogo e  data di nascita	Residenza (o sede legale se trattasi di società)	Codice fiscale (se trattasi di società anche P.IVA, se applicabile)	Carica ricoperta	Impresa	

						

						

						
Nel caso in cui l’operatore non intenda compilare i dati identificativi di cui alla presente parte può indicare la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	

parte III
Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
	
ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE		
5)	che gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare numero data e numero provvedimento tribunale  che ha provveduto a rilasciare l’autorizzazione	[             ] 
[             ]
[             ]	
6)	di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267	[ ] Sì [ ] No 

Parte IV
 Dichiarazioni finali	
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da I a III sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 445/2000.
Ferme restando le disposizioni degli artt. 40, 43, 46 e 47 del DPR 445/2000, il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure
b) a decorrere al più tardi dal 18 aprile 2018 (), l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.	

Il sottoscritto/I sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente il Comune di Tavagnacco ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui sopra del presente documento di gara, ai fini della PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021 (CIG 730920746D) 

___________________________, lì _____________
(luogo, data) 						______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data)						______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data)						______________________________________
(timbro e firma leggibile)

N.B 
1. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.

	
Modello 4 OFFERTA TECNICA
Procedura negoziata
CIG 730920746D	SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021.  	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di ___________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. _____________________ del ._________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico______________________________
forma giuridica _________________________________________________________________ con sede legale  in_______________________________________________________ (Prov____) via ____________________________ n. ___ CAP_______
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
 (specificare i dati di colui / coloro che firmano l’offerta ed i dati di tutte le imprese per le quali è presentata
N.B.L’offerta tecnica dovrà essere sottoscritta dai soggetti che devono sottoscrivere la domanda di partecipazione come indicato nell’art. 15.1 del disciplinare di gara)

PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA TECNICA
	ELEMENTO DI VALUTAZIONE	
CRITERIO A) RACCOLTA ISCRIZIONI (max punti 10)
	Descrivere eventuali migliorie che si intendono proporre nei limiti di quanto previsto nella relazione tecnico-illustrativa allegata al progetto approvato con deliberazione di Giunta comunale n. 157 dell’11.12.2017 relative alla fase di raccolta delle iscrizioni
Saranno valutate migliori le offerte che propongano migliorie che rispondano maggiormente a quanto previsto nella relazione tecnico-illustrativa allegata al progetto approvato con deliberazione di Giunta comunale n. 157 dell’11.12.2017
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________	

CRITERIO B) ORGANIZZAZIONE DEI CENTRI ESTIVI INFANZIA (max punti 30)
	Descrivere per ciascun anno il filo conduttore del centro estivo e la giornata tipo e per ciascun turno di ogni anno la settimana tipo specificando le attività/laboratori che saranno svolti e le uscite, tenuto conto della fascia d’età e degli interessi dei destinatari
Saranno valutate migliori le offerte che propongano attività più adeguate rispetto ai destinatari e ai loro interessi nonché più diversificate
2018 Filo conduttore e giornata tipo_________________________________________________
1° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
2° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
3° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
4° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
5° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
6° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
7° Turno – settimana tipo _________________________________________________________

2019 Filo conduttore e giornata tipo_________________________________________________
1° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
2° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
3° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
4° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
5° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
6° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
7° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
	
CRITERIO C) ORGANIZZAZIONE DEI CENTRI ESTIVI PRIMARIA (max punti 30)
	Descrivere per ciascun anno il filo conduttore del centro estivo e la giornata tipo e per ciascun turno di ogni anno la settimana tipo specificando le attività/laboratori che saranno svolti e le uscite, tenuto conto della fascia d’età e degli interessi dei destinatari
Saranno valutate migliori le offerte che propongano attività più adeguate rispetto ai destinatari e ai loro interessi nonché più diversificate

2018 Filo conduttore e giornata tipo_________________________________________________
1° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
2° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
3° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
4° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
5° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
6° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
7° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
8° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
9° Turno – settimana tipo _________________________________________________________

2019 Filo conduttore e giornata tipo_________________________________________________
1° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
2° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
3° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
4° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
5° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
6° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
7° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
8° Turno – settimana tipo _________________________________________________________
9° Turno – settimana tipo _________________________________________________________	
CRITERIO D) PROGRAMMAZIONE E VERIFICA (punti max 15)
	Presentazione della programmazione definitiva (max punti 2)
Descrivere la modulistica con la quale s’intende presentare la programmazione definitiva e le informazioni fornite all’interno della programmazione stessa
Saranno valutate migliori le offerte che prevedano una modulistica relativa alla programmazione definitiva chiara e sintetica e direttamente fruibile anche dai familiari degli utenti ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Livelli di qualità e raccolta dati relativi al servizio (max punti 5)
Descrivere quali sono gli elementi che saranno misurati ed i parametri e gli strumenti che saranno utilizzati per verificare la qualità del servizio durante tutto il centro estivo ed al termine dello stesso
Saranno valutate migliori le offerte più complete ed oggettive con il minor impatto per gli utenti, i loro familiari e l’Amministrazione comunale
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Migliorie nella verifica della qualità (max punti 8)
Descrivere eventuali migliorie che si intendono proporre nei limiti di quanto previsto nella
relazione tecnico-illustrativa allegata al progetto approvato con deliberazione di Giunta comunale n. 157 dell’11.12.2017 relative alla verifica della qualità
Saranno valutate migliori le offerte che propongano migliorie che rispondano maggiormente a quanto previsto nella relazione tecnico-illustrativa allegata al progetto approvato con deliberazione di Giunta comunale n. 157 dell’11.12.2017
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Data,  							Firma     (Il/I legale/i rappresentante/i)
_______________________________________________________________________________
Data,  							Firma     (Il/I legale/i rappresentante/i)
______________________________________________________________________________
Data,  							Firma     (Il/I legale/i rappresentante/i)

N:B  Nel caso di concorrenti associati, l’offerta dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda di cui al punto 15.1.

L’attribuzione del punteggio all’offerta tecnica, sarà effettuata dalla Commissione giudicatrice sulla base di quanto descritto dal concorrente offerente nell’Offerta tecnica. 

Modello 5 - OFFERTA ECONOMICA

Procedura negoziata:
CIG 730920746D	SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di ___________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ________________________________________ del _________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico______________________________
forma giuridica _________________________________________________________________ con sede legale  in __________________________________________________________________ (Prov. ____) via ____________________________ n. ___ CAP_______
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
(specificare i dati di colui / coloro che firmano l’offerta ed i dati di tutte le imprese per le quali è presentata
N.B.L’offerta economica dovrà essere sottoscritta dai soggetti che devono sottoscrivere la domanda di partecipazione come indicato nell’art. 15.1 del disciplinare di gara)

PRESENTA/PRESENTANO
 LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA
Ribasso unico percentuale offerto = ……… % (inserire valore)
da applicarsi all’importo a base di gara pari a € 219.550,00, al netto degli oneri di sicurezza da interferenza pari a € 450,00 (Iva ESCLUSA)
	
Stima dei costi aziendali relativi alla salute ed alla sicurezza sui luoghi di lavoro di cui all’art. 95, comma 10 del Codice propri dell’operatore economico per lo svolgimento del servizio oggetto dell’affidamento (IVA esclusa) 
€   _____________________ (in cifre) € _____________________________________ (in lettere) 
	
Stima dei costi della manodopera, ai sensi dell’art. 95, comma 10 del Codice (IVA esclusa) 
€  _____________________ (in cifre) € ___________________________ (in lettere)  	
Aliquota IVA applicata

………. %	

ALLEGA/ ALLEGANO

1.	Prospetto illustrativo delle singole voci di costo (allegato A)
2.	Prospetto analitico del costo del personale, con esclusione delle attività retribuite a corpo (allegato B)
3.	Prospetto analitico del costo del personale riferito a tutte le attività retribuite a corpo (allegato C) 
4.	Prospetto illustrativo delle singole voci di costo relative ai costi aziendali per la salute e la sicurezza sui luoghi di lavoro di cui all’art. 95, comma 10 del Codice propri dell’operatore economico per i servizi oggetto dell’affidamento 
5.	Prospetto analitico del costo delle singole uscite che si prevede di realizzare diviso nei due anni.

_______________________________________________________________________________
Data,  							Firma     (Il/I legale/i rappresentante/i)

_______________________________________________________________________________
Data,  							Firma     (Il/I legale/i rappresentante/i)

______________________________________________________________________________
Data,  							Firma     (Il/I legale/i rappresentante/i)

N:B  Nel caso di concorrenti associati, l’offerta dovrà essere sottoscritta con le modalità indicate per la sottoscrizione della domanda di cui al punto 15.1.

PROSPETTO ILLUSTRATIVO DELLE SINGOLE VOCI DI COSTO							MODELLO 5 - ALLEGATO A

1.		2.	A	B		
3.		4.	DESCRIZIONE VOCE DI COSTO	COSTO BIENNIO		
1	COSTO DEL PERSONALE, CON ESCLUSIONE DELLE ATTIVITÀ RETRIBUITE A CORPO 
Si precisa che tale costo dev’essere pari alla voce G26 della tabella modello 5 - allegato B.
Il costo del personale comprende: i Coordinatori Responsabili, tutti gli operatori dedicati al servizio, gli operatori per disabili e gli operatori per le uscite. Rimangono esclusi tutti gli operatori dedicati alle attività retribuite a corpo
€…………….….. /h	€….…………………….		
2	COSTI AZIENDALI RELATIVI ALLA SALUTE ED ALLA SICUREZZA SUI LUOGHI DI LAVORO DI CUI ALL’ART. 95, COMMA 10 DEL CODICE (a corpo)	€……………………….. 	di cui costo per un piano delle emergenze €………………..	
3	RACCOLTA ISCRIZIONI (a corpo)	€…………………….....		
4	PROMOZIONE (a corpo, se realizzata)	€…………………….....		
5	PROGRAMMAZIONE (a corpo)	€…………………….....		
6	VERIFICA (a corpo)	€…………………….....		
7	USCITE (sulla base delle spese effettivamente sostenute e comunque fino al massimo determinato al temine delle iscrizioni di maggio, escluso il costo del personale). Tale costo dev’essere pari alla somma dei costi delle singole uscite risultanti dal prospetto analitico del costo delle singole uscite	€………………………	di cui per il primo anno  €………………..	
8	FESTA FINALE (a corpo)	€…………………….....		
9	SPESE GENERALI E ALTRE SPESE RETRIBUITE A CORPO DIVERSE DA QUELLE SOPRA INDICATE (a corpo)	€…………………….....	di cui per il primo anno  €………………..	
10	UTILE (a corpo)	€…………………….....		

11	TOTALE in cifre al netto di oneri di sicurezza da interferenza pari a € 450,00 e al netto di IVA…%)	€………………………..		

MODELLO 5 - ALLEGATO B prospetto analitico del costo del personale, con esclusione delle attività retribuite a corpo
	CCNL Applicato…………………………………………………………	
	A	B	C	D	E	F	G	
1	LIVELLO							
2								
3	Minimi contrattuali mensili	  						
4	Anzianità (__ scatti)							
5	Indennità professionali							
6	Indennità di funzione							
7	Altre indennità							
8	Lordo mensile							
9	Totale lordo annuo + tredicesima							
10	Inps (_____%)							
11	Inail (_____%)							
12	Totale oneri prev. e ass.							
13	Trattamento fine rapporto							
14	Rivalutazione TFR (_____%)							
15	Previdenza complementare (_____%)							
16	Costo annuo							
17	Indennità di turno (______%)							
18	Totale costo annuo							
19	Totale ore annue							
20	Costo orario							
21	Incidenza IRAP (______%)							
22	Incidenza IRES (______% IRAP)							
23	Totale costo orario							
24	Numero ore complessive nel biennio di servizio diretto e di servizio indiretto previste per i dipendenti con le medesime condizioni salariali/contrattuali (da precisarsi livello per livello)							
25	Numero dipendenti nel biennio con le medesime condizioni salariali/contrattuali							
26	Totale costo dipendenti nel biennio per livello (B23xB24; C23xC24; D23x…)						somma (B26:F26)	
27	Costo orario medio (G26/9754,5) 		

Attenzione: il totale costo dei dipendenti (G26) non è pari al costo dei soli addetti, ma comprende anche il costo del personale indirettamente coinvolto nel servizio, con esclusione delle attività retribuite a corpo..

MODELLO 5 - ALLEGATO C prospetto analitico costo del personale riferito a tutte le attività retribuite a corpo
	CCNL Applicato…………………………………………………………	
	A	B	C	D	E	F	G	
1	LIVELLO							
2								
3	Minimi contrattuali mensili	  						
4	Anzianità (__ scatti)							
5	Indennità professionali							
6	Indennità di funzione							
7	Altre indennità							
8	Lordo mensile							
9	Totale lordo annuo + tredicesima							
10	Inps (_____%)							
11	Inail (_____%)							
12	Totale oneri prev. e ass.							
13	Trattamento fine rapporto							
14	Rivalutazione TFR (_____%)							
15	Previdenza complementare (_____%)							
16	Costo annuo							
17	Indennità di turno (______%)							
18	Totale costo annuo							
19	Totale ore annue							
20	Costo orario							
21	Incidenza IRAP (______%)							
22	Incidenza IRES (______% IRAP)							
23	Totale costo orario							
24	Numero ore complessive nel biennio di servizio diretto e di servizio indiretto previste per i dipendenti con le medesime condizioni salariali/contrattuali (da precisarsi livello per livello)							
25	Numero dipendenti nel biennio con le medesime condizioni salariali/contrattuali							
26	Totale costo dipendenti nel biennio per livello (B23xB24; C23xC24; D23x…)						somma (B26:F26)	

Attenzione: il totale costo dei dipendenti (G26) non è pari al costo dei soli addetti, ma comprende anche il costo del personale indirettamente coinvolto nelle attività retribuite a corpo.

Modello 6 Dichiarazione dell’impresa ausiliaria

Procedura negoziata
CIG 730920746D	SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021.  	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di ___________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. __________________________ del _________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico avente Ragione Sociale _____________________________________________ forma giuridica _____________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E mail_____________________________________________________________________
DICHIARA
- di obbligarsi verso il concorrente così identificato:
…………………………………………………………… C.F. ……..………………………………………
e verso la stazione appaltante Comune di Tavagnacco a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente. 
(N.B.: il possesso dei requisiti da parte dell’impresa ausiliaria viene dichiarato dall’ausiliaria nel proprio Modello 2 DGUE e nel modello 3 “Dichiarazioni integrative))

Data………………

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

Modello 7 Dichiarazione dell’impresa ausiliaria per procedura concorsuale

Procedura negoziata
CIG 730920746D	SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI CENTRI ESTIVI COMUNALI PER LE SCUOLE DELL’INFANZIA E PRIMARIA PER IL PERIODO APRILE 2018 – AGOSTO 2019 CON OPZIONE DI RINNOVO PER IL PERIODO APRILE 2020 – AGOSTO 2021.  	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di ___________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. __________________________ del _________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico avente Ragione Sociale ____________________________________________ forma giuridica _____________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| fax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E mail_____________________________________________________________________
DICHIARA
di obbligarsi, in nome e per conto dell’operatore economico rappresentato, verso il concorrente così identificato:
______________________ C.F. ________________________ P.I. ______________________
verso la stazione appaltante Comune di Tavagnacco a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all'esecuzione dell'appalto e a subentrare all'impresa ausiliata, secondo l’offerta da essa presentata, nel caso in cui questa, nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto.

Data………………

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

(N.B.: il possesso dei requisiti da parte dell’impresa ausiliaria viene dichiarato dall’ausiliaria nel proprio Modello 2 DGUE e nel modello 3 “Dichiarazioni integrative)