al Comune di Tavagnacco
AREA SOCIALE 
Piazza Indipendenza, 1 – Feletto Umberto
33010 TAVAGNACCO (UD)

Oggetto:	SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DI INTERVENTI A FAVORE DELL’AUTONOMIA DEI GIOVANI DEL COMUNE DI TAVAGNACCO PER UN BIENNIO A PARTIRE DAL 2022 CON OPZIONE DI RINNOVO PER ULTERIORI DUE ANNI. CIG 921759258C. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 	

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in qualità di __________________________________________ (eventualmente) giusta procura ______________________________________________________________________ n. ______________________________ del _________________________________, autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico __________________________________ forma giuridica _____________________ con sede legale in ______________________________________________________________________ (Prov.____) via ___________________________________ n. __________ CAP___________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Da compilarsi solo in caso di:
-	Raggruppamento temporaneo di concorrenti non costituito, 
-	Consorzio ordinario non costituito
-	GEIE non costituito,
-	rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica (cd. rete-contratto)
-	rete dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o di rete sprovvista di organo comune o di rete con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria
(aggiungere tante sezioni quanti sono gli operatori economici interessati	
e Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in qualità di __________________________________________ (eventualmente) giusta procura ______________________________________________________________________ n. ______________________________ del _________________________________, autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico __________________________________ forma giuridica ___________________ con sede legale in _____________________________________________________________________ (Prov.____) via ___________________________________ n. __________ CAP___________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
	
CHIEDE/CHIEDONO
di partecipare alla procedura di affidamento del servizio di cui all’oggetto in qualità di:
•	Impresa individuale (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a e ss.mm.ii.);
•	Società, specificare tipo _______________________________ (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a) e ss.mm.ii.;
•	Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) e ss.mm.ii. che partecipa all’affidamento per conto del/i consorziato/i:
DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio tra imprese artigiane (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b) che partecipa all’affidamento per conto del/i consorziato/i;
DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio stabile (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c). che partecipa all’affidamento per conto del/i consorziato/i:

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA ESECUTRICE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Raggruppamento temporaneo di concorrenti (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d)
•	 già costituito 
•	non ancora costituito 
avente la seguente composizione:
DENOMINAZIONE CAPOGRUPPO/MANDATARIA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE MANDANTE		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Consorzio ordinario (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e), 
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
avente la seguente composizione:
DENOMINAZIONE CAPOFILA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE CONSORZIATA		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. f)
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
che intende partecipare all’affidamento per le seguenti imprese (indicare anche il soggetto designato quale organo comune/mandatario
DENOMINAZIONE OPERATORE ORGANO COMUNE/ MANDATARIO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

DENOMINAZIONE OPERATORE AGGREGATO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

•	GEIE (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. g)
•	già costituito 
•	Non ancora costituito 
che partecipa all’affidamento per conto dei seguenti operatori economici.
OPERATORE ECONOMICO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		

OPERATORE ECONOMICO		
SEDE LEGALE		
PARTITA IVA_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	COD. FISCALE _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
N. TELEFONO		E-MAIL		
PEC		
A tal fine di DICHIARA/DICHIARANO
Dichiarazione da rendersi solo da Consorzio stabile (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. c) Raggruppamento temporaneo di concorrenti (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett. d) Consorzio ordinario (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett e) Aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett f) e GEIE (d.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 – lett g) 

Che ciascun operatore economico associato eseguirà la seguente della parte di servizi indivisibili, ovvero la seguente percentuale, del servizio:

DENOMINAZIONE OPERATORE ECONOMICO	Descrizione della parte del servizio che sarà eseguita da ciascuna impresa ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili	

ALLEGA/ALLEGANO
1.	DGUE – Documento di gara unico europeo (modello 2)
2.	Dichiarazioni integrative (modello 3)
3.	Modello F23 QUIETANZATO (relativo all’assolvimento dell’imposta di bollo o eventuale esenzione)
4.	Documento attestante la garanzia provvisoria
5.	Dichiarazione di impegno di un fideiussore di cui all’art. 93, comma 8 del Codice
6.	_____________________
7.	_____________________

___________________________, lì _____________
(luogo, data)						Firma  ______________________________________
(timbro e firma leggibile)
___________________________, lì _____________
(luogo, data) 						Firma ______________________________________
(timbro e firma leggibile)