Title: MODELLO 3 DICHIARAZIONI INTEGRATIVE
Author: Daniela Bortoli
Last saved by: Claudia Ricci

MODELLO 3 DICHIARAZIONI INTEGRATIVE

al Comune di Tavagnacco
AREA TECNICA MANUTENZIONI - PROTEZIONE CIVILE 
Via E. Fermi, n. 90 – Feletto Umberto
33010 Tavagnacco (UD)

Oggetto: | PROCEDURA NEGOZIATA PER LA FORNITURA DI UN AUTOCARRO DI SERVIZIO PER LA PROTEZIONE CIVILE.  CIG 9710263A83.  CUP J90B22000030002. DICHIARAZIONI INTEGRATIVE AL DGUE

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di _______________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. __________________________________________ del _________________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico_______________________________________________
forma giuridica _____________________ con sede legale in __________________________________________ (Prov. ____) via _________________________________________ n. ____________ CAP______________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
DICHIARA

Parte I: 
Motivi di esclusione (art. 80 comma 5, lett. c-bis), c-ter), c-quater) e f-bis) del Codice)

L'art. 80, comma 5, lett. c-bis), c-ter), c-quater) e f-bis) del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. stabilisce i seguenti ulteriori motivi di esclusione legati a condanne penali non previsti nel DGUE elettronico e a: 
1.	aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80, comma 5, lett. c-bis del codice);
2.	aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80, comma 5, lett. c-ter del codice); 
3.	aver commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lett. c-quater del codice);
4.	aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lett. f-bis) del codice; 
5.

Motivi di esclusione: | Risposta:
L’operatore economico ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art 80, comma 5, lett. c bis) del Codice)? | ☐ Sì  ☐ No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito o reato: | [………………]
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? | ☐ Sì  ☐ No
In caso affermativo, indicare: |
1) L’operatore economico: |
-	ha risarcito interamente il danno? | ☐ Sì  ☐ No
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno? | ☐ Sì  ☐ No

2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?

☐ Sì  ☐ No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]

l'operatore economico ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80 comma 5 lett. c ter) del Codice)? | ☐ Sì  ☐ No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di inadempienza: | [………………]
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? | ☐ Sì  ☐ No
In caso affermativo, indicare: |
1) L’operatore economico: |
-	ha risarcito interamente il danno? | ☐ Sì  ☐ No
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno? | ☐ Sì  ☐ No

2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?

☐ Sì  ☐ No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]

L’operatore economico ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lett. c quater) | ☐ Sì  ☐ No
In caso affermativo indicare |
-	gli estremi della sentenza | [………….]
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? | ☐ Sì  ☐ No
In caso affermativo, indicare: |
1) L’operatore economico: |
-	ha risarcito interamente il danno? | ☐ Sì  ☐ No
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno? | ☐ Sì  ☐ No
L’operatore economico ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lett. f bis)? | ☐ Sì  ☐ No

Parte II: 
Parte II Dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del d.lgs. 50/2016

I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del d.lgs. 50/2016 sono i seguenti
1. Cognome e nome |
Luogo e data di nascita |
Codice fiscale | . |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–
Residenza |
Carica ricoperta |
Impresa |
2. Cognome e nome |
Luogo e data di nascita |
Codice fiscale (se trattasi di società | . |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–
Residenza |
Carica ricoperta |
Impresa |
L’operatore economico ha effettuato nell’ultimo anno cessioni o affitto d’azienda o di ramo di azienda o incorporazioni o fusione societaria | ☐ Sì  ☐ No
In caso affermativo, indicare: |
-	tipo di operazione | […… ]
-	data di efficacia dell’operazione? | [ ………………]
-		quale società è stata coinvolta nell’operazione (indicare denominazione sede legale partita iva | [……..…][…….…][……..…][……..…]

NB In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, le dichiarazioni di cui all’art. 80, commi 1, 2 e 5, lettera l) del Codice devono riferirsi anche ai soggetti di cui all’articolo 80, comma 3 del Codice che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’anno antecedente

Parte III: 
ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

1)	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha/hanno preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere effettuata la fornitura;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;

2)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

3)	di autorizzare qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

☐ Sì  ☐ No
In caso negativo indicare quali parte sono coperte da segreto tecnico/commerciale ed i motivi ed allega eventuali i documenti comprovanti quanto asserito
[……..…][…….…]

4)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679, in tema di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli artt. 7 e da 15 a 22 del Regolamento medesimo;

Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice)

Parte IV: 
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia

di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla Stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge

Parte V: 
Concordato preventivo

Per gli operatori economici che siano stati ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16.03.1942, n.
•	gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	gli estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	di non partecipare al presente affidamento/all’affidamento del lotto quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese
•	che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16.03.1942, n. 267
Per gli operatori economici che abbiano depositato la domanda di ammissione al concordato preventivo di cui all’art. 161, comma 6, del R.D. 16.03.1942, n. 267 e non sia stato ancor emesso il decreto di ammissione al concordato
•	estremi del deposito della domanda di ammissione [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	soggetto di cui intende avvalersi ai sensi dell’art. 110, comma 4, del Codice [……..…]

Parte VI: 
dichiarazioni da rendersi in caso di servizi/forniture di cui ai settori sensibili di cui all’art 1, comma 53 della l. 190/2012]

di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) | ☐ Sì  ☐ No
In caso positivo indicare la Prefettura dove si trova l’elenco | [……..…]
In caso negativo indicare se è stata presenta domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) | ☐ Sì  ☐ No

☐ Sì  ☐ No
In caso positivo indicare la Prefettura dove è stata presentata domanda
[……..…]

Parte VII: Dichiarazioni finali

Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii..
Ferme restando le disposizioni degli artt. 40, 43 e 46 del DPR 445/2000 ess.mm.ii., il/i sottoscritto/i dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale Banca dati nazionale degli operatori economici
 oppure
b) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore è già in possesso della documentazione in questione.

Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme: