Title: MODELLO 3 DICHIARAZIONI INTEGRATIVE
Author: Daniela Bortoli
Last saved by: Claudia Ricci

MODELLO 3 DICHIARAZIONI INTEGRATIVE

al Comune di Tavagnacco
AREA SOCIALE
Piazza Indipendenza, 1 – fraz. Feletto Umberto
33010 Tavagnacco (UD)

Oggetto: | SERVIZIO DI NOLEGGIO CON CONDUCENTE DI AUTOVETTURE E AUTOVETTURE ATTREZZATE PER IL TRASPORTO DISABILI DA REALIZZARSI NELL’AMBITO DEL PROGETTO BUONI TAXI 2021

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato a _________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di _______________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. __________________________ del _________________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico_______________________________________
forma giuridica _____________________ con sede legale in _______________________________________ (Prov. ____) via ________________________________ n. ________ CAP_____________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| –  P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
DICHIARA/

Parte I: 
Motivi di esclusione (art. 80 comma 5, lettere c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice)

L'art. 80, comma 5, lettere c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. stabilisce i seguenti ulteriori motivi di esclusione legati a condanne penali non previsti nel DGUE elettronico e a: 
1.	aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (80, comma 5, lettere c-bis del codice);
2.	aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (80, comma 5, lettere c-ter del codice); 
3.	aver commesso grave inadempimento nei confronti di uno o piu' subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (80, comma 5, lettere c-quater del codice);
4.	aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (80, comma 5, lettere f-bis) del codice; 
5.	essere iscritti nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (80, comma 5, lettere f-ter) del codice).

Motivi di esclusione: | Risposta:
L’operatore economico ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art 80, comma 5, lett. c bis) del Codice)? | Sì   No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito o reato: | [………………]
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? | Sì   No
In caso affermativo, indicare: |
1) L’operatore economico: |
-	ha risarcito interamente il danno? | Sì   No
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno? | Sì   No

2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?

Sì   No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]

l'operatore economico ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80 comma 5 lett. c ter) del Codice)? | Sì   No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di inadempienza: | [………………]
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? | Sì   No
In caso affermativo, indicare: |
1) L’operatore economico: |
-	ha risarcito interamente il danno? | Sì   No
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno? | Sì   No

2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?

Sì   No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]

L’operatore economico ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lettera c quater) | Sì   No
In caso affermativo indicare |
-	gli estremi della sentenza | [………….]
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina? | Sì   No
In caso affermativo, indicare: |
1) L’operatore economico: |
-	ha risarcito interamente il danno? | Sì   No
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno? | Sì   No
L’operatore economico ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lettere f bis)? | Sì   No

L’operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti o ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (art. 80, comma 5, lettere f ter) e g)?

Sì   No 
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[………..…][……….…][……….…]

Parte II: 
Parte II Dati identificativi dei soggetti di cui all’articolo 80, comma 3, del dlgs 50/2016

I soggetti di cui all’articolo 80, comma 3, del d.lgs. 50/2016 sono i seguenti
1. Cognome e nome |
Luogo e data di nascita |
Codice fiscale | . |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–
Residenza |
Carica ricoperta |
Impresa |
2. Cognome e nome |
Luogo e data di nascita |
Codice fiscale (se trattasi di società | . |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–
Residenza |
Carica ricoperta |
Impresa |
L’operatore economico ha effettuato nell’ultimo anno cessioni o affitto d’azienda o di ramo di azienda o incorporazioni o fusione societaria | Sì   No
In caso affermativo, indicare: |
-	tipo di operazione | […… ]
-	data di efficacia dell’operazione? | [ ………………]
-		quale società è stata coinvolta nell’operazione (indicare denominazione sede legale partita iva | [……..…][…….…][……..…][……..…]

NB In caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, le dichiarazioni di cui all’art. 80, commi 1, 2 e 5, lettera l) del Codice devono riferirsi anche ai soggetti di cui all’articolo 80, comma 3 del Codice che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’anno antecedente

Parte III: 
ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI AFFIDAMENTO

1)	essere abilitato ad operare nell’ambito del Mercato Elettronico delle Pubblica Amministrazione (MEPA) gestito da Consip S.p.A., per il bando Servizi alla categoria “Servizi di Trasporto e Noleggio”;
2)	conoscere tutte le condizioni e gli obblighi previsti nella documentazione dell’affidamento indicata nel paragrafo 2 del disciplinare di affidamento e di accettarli senza riserve o eccezioni alcuna;
3)	accettare, senza riserva alcuna, le condizioni particolari di esecuzione del contratto previste dagli artt. 6, 7 e 8 del Capitolato tecnico/Condizioni particolari di contratto del Servizio di del servizio di noleggio con di conducente di autovetture e autovetture attrezzate per il trasporto disabili da realizzarsi nell’ambito del progetto buoni taxi 2021;
4)	aver tenuto conto di tutte le condizioni e di tutti gli obblighi previsti nella documentazione dell’affidamento indicata nel paragrafo 2 del disciplinare di affidamento per quanto riguarda in particolare gli obblighi e gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;
5)	impegnarsi ai sensi dell’art. 2, comma 3, del DPR n.62/2013, ad osservare/far osservare ai propri dipendenti gli obblighi di condotta previsti dal codice di comportamento dei dipendenti pubblici accessibile al link http://www2.comune.tavagnacco.ud.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/codici-di-comportamento;
6)	conoscere la natura dell’affidamento e tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata;
7)	essere informato, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679, in tema di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli artt. 7 e da 15 a 22 del Regolamento medesimo.

Parte IV: 
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia

di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla Stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge

Parte V: 
Concordato preventivo

Per gli operatori economici che siano stati ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n.
•	gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	gli estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	di non partecipare al presente affidamento/all’affidamento del lotto quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese
•	che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
Per gli operatori economici che abbiano depositato la domanda di ammissione al concordato preventivo di cui all’articolo 161, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942, n.267 e non sia stato ancor emesso il decreto di ammissione al concordato
•	estremi del deposito della domanda di ammissione [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]
•	soggetto di cui intende avvalersi ai sensi dell’articolo 110, comma 4, del Codice [……..…]

Parte VI: 
dichiarazioni da rendersi in caso di servizi/forniture di cui ai settori sensibili di cui all’art 1, comma 53 della l. 190/2012]

di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) | Sì   No
In caso positivo indicare la Prefettura dove si trova l’elenco | [……..…]
In caso negativo indicare se è stata presenta domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) | Sì   No

Sì   No
In caso positivo indicare la Prefettura dove è stata presentata domanda
[……..…]

Parte VII: Dichiarazioni finali

Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’articolo 76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii..
Ferme restando le disposizioni degli artt. 40, 43 e 46 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii., il/i sottoscritto/i dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale Banca dati nazionale degli operatori economici oppure
b) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore è già in possesso della documentazione in questione.

Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme: